Перекрёстный огонь

В Чебоксарах состоялся II съезд травматологов-ортопедов Приволжского федерального округа. Съезд проходил в здании Чувашского государственного академического драматического театра им. К.В.Иванова, что придавало мероприятию театральную праздничность. Пленарное заседание открыл главный врач Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (ФЦТОЭ) в Чебоксарах профессор РАН Николай Николаев. Возглавляемый им центр был организатором съезда, в работе которого очно участвовало более 400 специалистов из более 20 регионов России и около тысячи подключались к онлайн-трансляции. Как отметил сенатор Николай Владимиров, за 15 лет, прошедшие с момента основания центра, здесь восстановили здоровье более 108 тыс. больных. Приветствуя участников съезда, вице-премьер правительства и министр здравоохранения Чувашии Владимир Степанов подчеркнул важность работы травматологов-ортопедов. В онлайн-режиме прозвучали поздравления президента Ассоциации травматологовортопедов России (АТОР) академика РАН Геннадия Котельникова (Самара).

На съезде присутствовали руководители всех четырёх национальных медицинских исследовательских центров травматологии и ортопедии. Директор  НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова, главный специалист травматолог-ортопед Минздрава России, профессор РАН Антон Назаренко выступил с докладом о перспективных технологиях в травматологии и ортопедии. Таковыми названы роботизированная хирургия и искусственный интеллект, иммерсивные технологии, интернет вещей и цифровая экосистема, регенеративная медицина и тканевая инженерия, аддитивные технологии и биопринтинг, нанотехнологии. Появились «умные» имплантаты для эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, а также межпозвонковых дисков.

Директор НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена (Санкт-Петербург) и вице-президент АТОР член-корреспондент РАН Рашид Тихилов рассказал о ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. Основными причинами его является асептическое расшатывание протеза, фреттинг-коррозия и перипротезная инфекция. Отмечается нарастающая частота перипротезной инфекции, большое число ранних ревизий, увеличение числа малых ревизий изза роста популяции больных с длительно функционирующими искусственными суставами, болевой синдром на фоне реакции на материалы эндопротеза, большая доля тяжёлых ревизий ввиду отсутствия системы наблюдения за оперированными больными, рост числа больных со значительными анатомическими нарушениями вследствие многократных ревизий. Для снижения числа ранних ревизий необходима прежде всего адекватная оценка возможностей стационара и хирурга.

Директор НМИЦ детской ТО им. Г.И.Турнера (СанктПетербург) член-корреспондент РАН Сергей Виссарионов говорил о современных технологиях лечения детей с травмами и заболеваниями опорнодвигательного аппарата. Инновационным направлением является разработка и создание ортезов, функциональных аппаратов и корсетов, и средств технической реабилитации. Эти технологии могут быть частью предоперационной подготовки детей с контрактурами и деформациями конечностей и патологией позвоночника, а также вспомогательным этапом послеоперационного лечения. С целью выбора оптимального варианта операции применяются технологии компьютерного моделирования и прототипирования, а в ходе операции используются аддитивные технологии и навигационное оборудование.

Главный специалист травматолог-ортопед Минздрава России по Приволжскому федеральному округу кандидат медицинских наук Вячеслав Митрофанов (Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород) обрисовал состояние и перспективы травматолого-ортопедической службы ПФО, занимающего 6% территории страны, где проживает пятая часть её населения. За 30 лет оно сократилось на 3 млн. Сюда входит 14 субъектов РФ, в каждом из которых есть свой главный специалист. В ПФО не хватает 610 травматологов-ортопедов (т.е. около 20% от 3160, положенных по штатному расписанию). Для преодоления дефицита кадров предлагается материальное стимулирование, возвращение интернатуры, введение системы наставничества, введение двухуровневой системы подготовки ординаторов, формирование общественного мнения и т.д. Предлагается также пересмотреть существующие порядки оказания медицинской помощи. Сейчас по нормативам на одного травматологаортопеда приходится 17 стационарных коек (предлагается уменьшить до 1 : 10), на медицинскую сестру перевязочной – 40 коек. Отсутствует единая автоматизированная система сбора данных о работе травматолого-ортопедической службы. В резолюции I съезда травматологовортопедов ПФО, состоявшегося в мае 2022 г. в Нижнем Новгороде, рекомендовано создать на базе НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова единую многопрофильную комиссию для обсуждения и подготовки рекомендаций по реформированию травматолого-ортопедической службы РФ, что и было сделано.

Доклад Н.Николаева был посвящён артропластике крупных суставов в ПФО. Расчётная ежегодная потребность эндопротезирования крупных суставов составляет 27 на 10 тыс. населения, то есть около 300 тыс. операций. Выполняется в три раза меньше. В ФЦТОЭ создан регистр артропластики, согласно которому за 15 лет прооперировано 72 тыс. больных. За прошлый год было выполнено более 6 тыс. эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов. Что касается результатов, то они сопоставимы с данными Шведского регистра артропластики (интервью с Н.Николаевым читайте в ближайших номерах «МГ»).

Возвращение в строй

Актуально прозвучал доклад главного травматолога Минобороны и начальника кафедры военной травматологии и ортопедии ВМА им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург) профессора Владимира Хоминца «Этапное лечение раненных в конечности в условиях современной войны». Особенностями современной войны является длинная линия фронта, высокоточное дальнобойное оружие с массивным и массовым поражающим действием, большое количество раненых, поступающих одномоментно, применение беспилотников, страдание мирного населения. В структуре повреждений доминируют (90%) осколочные и минновзрывные. Более половины раненных в конечности имеют множественные и сочетанные повреждения, более 10% составляют ампутации конечностей. На передовых этапах погибает 15-20% раненых, до 30% выживших становятся инвалидами. Возвращается в строй не более половины раненых. Что предстоит решить? Создать кадровый резерв и запас материальных средств на случай «большой войны», расширить подготовку гражданских врачей по вопросам оказания помощи раненым. Основой оказания медицинской помощи раненным в конечности является квалифицированная хирургическая помощь (orthopedics damage control), включающая раннее лечение шока и коррекцию регионарного кровообращения, хирургическую обработку раны и стабилизацию перелома внешним фиксатором. Многое в условиях СВО сделано впервые. Впервые произведено разделение помощи на этапы в зависимости от линии соприкосновения с фронтом. Впервые оказание ранней специализированной помощи осуществляется в приграничных больницах Минздрава группами усиления из врачей центральных военномедицинских организаций (ЦВМО). Впервые проводится массовая авиамедицинская эвакуация в ЦВМО раненых с повреждениями опорнодвигательного аппарата для оказания высокоспециализированной помощи. Впервые после ВОВ используются санитарные поезда. «Первичная хирургическая обработка (ПХО) – главная операция на войне!», – подчеркнул докладчик. Она должна быть адекватной и сберегающей. Огнестрельная рана не зашивается. Обязательным лечением огнестрельных переломов является активное лечение раны (повторные хирургические обработки каждые 2472 часа, использование вакуумного дренажа (VAC-терапия), раннее (до 3 недель) закрытие дефектов мягких тканей местными лоскутами, использование техники острого укорочения и деформации при мягкотканных дефектах). Окончательная фиксация выполняется только в специализированных отделениях ЦВМО. Травматологам необходимо правильно выполнять ПХО, владеть навыками по пластическому закрытию дефектов покровных тканей, осуществлять адекватную стабилизацию костных отломков аппаратами внешней фиксации, изучить технологию последовательного остеосинтеза, знать техники ампутаций конечностей, усвоить особенности реабилитации раненных в конечности.

Особенностью съезда была отдельная секция по медицинской реабилитации в травматологии и ортопедии. На пленарном заседании выступила главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России и ФМБА профессор Галина Иванова (Москва). Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью травматологоортопедической помощи. В стране создана трёхэтапная система реабилитации, включающая протезирование и ортезирование. Необходимы оценка реабилитационного потенциала больного по стандартным шкалам и реабилитационный диагноз по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), одобренной ВОЗ. Введена трёхлетняя бюджетная ординатура по медицинской реабилитации.

Секционные заседания были посвящены детской ортопедии, хирургическому лечению патологии крупных суставов, сестринскому делу и т.д. Подробнее хотелось бы остановиться на секционном заседании «Современные технологии в хирургическом лечении травм и заболеваний позвоночника». Оно было необычно, так как использовался новый формат – кроссфаер (от английского сrossfire – перекрёстный огонь). Каждый из двух экспертов докладывал пять минут сложный кейс на заданную тему, а затем они в течение пяти минут атаковали друг друга. Поскольку эксперт заранее не знал кейсы противника, нужно было моментально сориентироваться в ситуации и дать критическую оценку его действиям.

Доктор медицинских наук Александр Кулешов (НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова) выступил с кратким и впечатляющим сообщением о лечении спондилолиза и спондилолистеза L5 позвонка с использованием индивидуальных имплантатов. За 11 лет было сделано 27 операций по поводу спондилолиза – врождённого дефекта межсуставной части дужки позвонка. Имплантировались кастомизированные металлоконструкции, позволяющие сократить время операции, обеспечить лучшую контракцию в зоне спондилолиза, выполнить редукцию при спондилолистезе I степени и сохранить подвижность в сегменте. Все оперированные больные вернулись в спорт, что было наглядно продемонстрировано на видео.

В рамках съезда состоялся «круглый стол» главных специалистов травматологовортопедов по организации травматологоортопедической помощи в ПФО. Профессор Александр Очкуренко (НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова) рассказал о роли национальных медицинских исследовательских центров в обеспечении травматологоортопедической помощи в регионах страны. В 2022 г. в них пролечено свыше 46 тыс. больных, из которых более половины – иногородние, проведено 45 тыс. операций и 4,3 тыс. консультаций с применением телемедицинских технологий, причём 20% проконсультированных пациентов должны быть госпитализированы в НМИЦы, проведено 31 выездное мероприятие. Такие мероприятия служат механизмом обратной связи с учреждениями практического здравоохранения на местах. Одной из целей является оценка качества оказания медицинской помощи по профилю «травматологияортопедия» в курируемых НМИЦ субъектах РФ и подготовка предложений по её улучшению. Накануне съезда профессора Александр Очкуренко и Эдуард Солод (НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова) побывали в травмоцентрах 3го уровня (Республиканской клинической больнице и больнице скорой медицинской помощи в Чебоксарах) и травмоцентре 2-го уровня (Канашском межтерриториальном медицинском центре – КММЦ). Было рекомендовано оснастить учреждения 3го уровня недостающей аппаратурой (Cдуга, артроскопическая стойка, силовое оборудование). Особое внимание следует уделить преодолению дефицита специалистов по профилю «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия». Заведующему отделением сочетанной травмы и нейрохирургии в БСМП 46 лет. Врачей моложе его там нет. Здание, построенное в 1972 г., требует ремонта. Наладить чёткую внутрибольничную маршрутизацию пациентов в этих условиях невозможно. Нейрореанимации нет, гнойные и чистые больные лежат рядом. Нет ни датчиков внутричерепного давления, ни электротрепана. Костнопластическая трепанация черепа не выполняется (только резекционная). В 2025 г. планируется начать строительство нового здания РКБ, куда войдёт БСМП, но до его открытия пройдёт не менее 5 лет, а ситуацию требуется исправлять уже сегодня. Об этом откровенно говорилось на совещании по результатам выездного организационнометодического мероприятия в Минздраве Чувашской республики (ЧР) с участием первого заместителя министра здравоохранения республики Владимира Гладнева и главного специалиста травматологаортопеда Минздрава республики Олега Углева. В Чувашии есть своя автоматизированная информационная система, но она не интегрирована в общероссийскую. Как и во многих других подшефных регионах, больным с низкоэнергетическими переломами травматологи не ставят диагноз «остеопороз» и не назначают базовое лечение, нет регистра для контроля инфекционных осложнений эндопротезирования.

Выступивший на «круглом столе» главный специалист травматолог-ортопед Оренбургской области Дмитрий Пупынин остановился на особенностях и проблемах маршрутизации травматологических больных. В области с населением более 1,8 млн человек, протянувшейся на тысячу километров с запада на восток, ежегодно регистрируется около 200 тыс. травм, имеется три травмоцентра 3го уровня, увеличивается число больных с политравмой.

Обсуждалось и обеспечение контроля качества оказания травматологической помощи. Например, в Германии существует централизованная система сертификации клиник. Как отметил А.Назаренко, хирургические осложнения – суррогатный маркёр качества клиники. Об этом надо откровенно говорить, а не уподобляться Брежневу из известного анекдота: «Задрапируйте окна и раскачивайте вагон – будем делать вид, что едем...».

Кратким опытом с аудиторией поделился Дмитрий Кудашев, недавно назначенный главным специалистом травматологом-ортопедом Самарской области. Правовой статус главного внештатного специалиста непонятен. С одной стороны, – главный, а с другой – внештатный. У него нет юридически закреплённых полномочий. Его работа не оплачивается и сводится к представлению отчётов в Минздрав. Где брать информацию, если базы данных закрыты? Влиять на главного врача главный внештатный специалист тоже не может. Например, в Самарской области в одной больнице имеется 17 травматологических коек, где работает один травматолог, но объединить их с расположенным по соседству полноценным 40коечным отделением другой больницы без согласия главного врача невозможно.

– Надо понимать, что наша специальность очень быстро развивающаяся, и без постоянного общения между коллегами невозможно представить себе какойто прогресс, тем более в условиях, когда возможности общения с зарубежными коллегами стали меньше. Поэтому нужно более тесно общаться, дабы более эффективно использовать те технологии, которые появляются, которые апробированы временем и заслужили доверие врачей и пациентов.

Приволжский федеральный округ уникален по концентрации учреждений нашего профиля, которые в недалёком прошлом были ведущими институтами страны. Здесь находятся три бывших НИИ травматологии и ортопедии (Казанский, Саратовский и Нижегородский), но остались люди, остались технологии, и, конечно, обмен мнениями с этими коллегами обогащает нас и делает сильнее. Что касается других вопросов, это и оптимизация травматологии. Сейчас мы все считаем деньги, и нужно понимать, какие технологии, кроме своей эффективности, ещё и экономически более целесообразны. Больные должны направляться туда, где помощь оказывается наиболее качественно. Самое главное, чтобы наша специальность звучала более ярко, более сильно, надо понять, что мы несём. Онкология, понятно, увеличивает продолжительность жизни людей, сосудистая хирургия и кардиология – это профилактика инфарктов, уменьшение смертности. А у нас всётаки основная задача, как видно на примере переломов проксимального отдела бедра, – это увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества. Каким образом это качество жизни оценить, как это сделать – наверное, тоже задача, чтобы мы могли иметь определённое лицо с точки зрения более эффективного использования наших ресурсов.

Качество жизни – вот, что мы сегодня обеспечиваем при лечении ортопедических больных и пациентов с последствиями травм. К примеру, с точки зрения улучшения качества жизни операция эндопротезирования считается второй после удаления катаракты.

– Существуют разные шкалы. Одна из наиболее таких серьёзных – индекс QALY (Quality Adjusted Life Years), отражающий скорректированные на качество жизни годы. Но вот это всё серьёзная работа, и мы обсуждали, чтобы представить нашу специальность более грамотно, профессионально, чтобы мы были наравне с онкологами и кардиологами.

– Заседания одновременно проходили в разных залах и по разным темам, поэтому могу сказать только о тех, на которых я побывал. На них обсуждались вопросы ревизионного эндопротезирования крупных суставов и лечение периимплантной инфекции, которая, к сожалению, есть везде и никто от этого осложнения не застрахован. Очень серьёзные работы проводятся в крупных центрах Приволжского федерального округа. Отрадно, что много молодёжи занимается этой проблематикой.

Все доклады дают объективную оценку результатов лечения, с глубоким анализом существующих проблем. Это мне понравилось больше всего.

– Да, конечно. Дело в том, что мы изначально курировали Федеральный центр травматологи, ортопедии и эндопротезирования в Чебоксарах.

 Центр сейчас работает абсолютно самостоятельно, но тем не менее отношения остались, и мы ему помогаем, если в этом есть необходимость.

– Это очень хороший вопрос. Мы говорили о том, что нам нужно иметь программу развития нашей специальности. Наверное, оно должно идти по пути создания вот таких центров, которые бы продвигали новую технологию именно по ортопедическому профилю. Почему? Потому что, например, вот те же Чебоксары показали абсолютную эффективность, разумность и правильность решения правительства об организации таких центров в своё время. Выбранный путь показал целесообразность, но всё надо рассчитывать, обосновывать, доказывать. Если это будет экономически эффективно, то в создании новых центров есть смысл.

– На рынке появляются новые технологии, новые имплантаты. Не секрет, что сейчас всё больше и больше китайских производителей. Внешне их продукты очень похожи на те, которыми мы пользуемся уже последние 20 лет. Но насчёт их качества трудно чтото сказать. Необходима работа НМИЦев по оценке таких имплантатов. Это первое. Вовторых, сейчас появляется всё больше и больше имплантатов от отечественных производителей. Я имею в виду именно эндопротезирование. Опять же, мы тесно взаимодействуем с отечественными производителями ортопедических имплантатов на предмет научного и клинического сопровождения с учётом уже накопленного нами опыта. Наверное, это ближайшее будущее, основное направление, которым мы будем заниматься с тем, чтобы вывести на рынок реально хорошо исполненные и, надеюсь, долгоиграющие имплантаты.

– Во-первых, мы её развиваем. У нас есть отделение, есть специалисты, и мы этому уделяем очень большое внимание. Расширение наших возможностей зависит во многом от тарифов, которые существуют, и от государственного задания. Это крайне востребованное направление, и если будет выработана система, то будет очень хорошо. Почему? Потому что задача хирургического стационара – оперировать. У нас дорогая койка.

И как только ты сделал операцию, дальше ты переводишь больного на более дешёвую реабилитационную койку, освобождаешь место для новых пациентов. Потому что забивать гостиничными услугами хирургические стационары неправильно. Каждый должен заниматься своим делом. Конечно, первый этап реабилитации должен быть там, где оперировался пациент, а дальше с ним нужно заниматься в реабилитационном центре, чтобы как можно быстрее вернуть его к обычному образу жизни, к трудовой деятельности. В этом направлении мы работали, работаем и будем работать.

– У нас партнёрские отношения, уважительные друг к другу. Они курируют свои регионы, а мы – свои, но так как там находится главный специалист травматологортопед Минздрава России, мы координируем с ним все наши пожелания и идеи. Конечно, у каждого центра есть своя специфика. Допустим, у них вертебрология хорошо представлена, а мы исторически занимались эндопротезированием, хирургией кисти, классической хирургией. Точно так же в Кургане сильная школа связана с остеосинтезом с использованием аппарата Илизарова. В Новосибирске со времён Цивьяна очень мощная вертебрология. Есть специфика, но тем не менее в условиях сегодняшнего дня развиваются все направления. Опять же, многое зависит от личности лидера. Если он занимается какойто проблематикой, значит, она будет развиваться, появятся новые идеи и новые технологии.

– Да, конечно. Дело в том, что там очень была слабая медицина до момента присоединения к России. В советские времена в Донецке была хорошая ортопедотравматологическая школа, но за прошедшие десятилетия Россия ушла далеко вперёд: были созданы серьёзные государственные программы в области здравоохранения, стала работать система ОМС и т.д. Вовторых, там по объективным причинам имеется накопленная заболеваемость. Не секрет, что многие специалисты оттуда уехали. Мы больных берём на себя, приглашаем на учёбу врачей, наши специалисты там помогают.

В дни работы съезда также состоялось заседание профильной комиссии Минздрава России по травматологии и ортопедии, на котором обсуждались предложения по работе с главными специалистами, вопросы детской травматологии и ортопедии, маршрутизация больных в федеральные учреждения, проблемы образования в травматологииортопедии и актуализация клинических рекомендаций.

Как сказал в своём выступлении А.Назаренко, красной линией съезда были вопросы качества травматологоортопедической помощи в ПФО. Его основным индикатором является снижение смертности при травмах и заболеваниях костномышечной системы, снижение инвалидности и значительное увеличение продолжительности жизни. Этого можно достичь работой в единых многопрофильных командах врачейединомышленников, внедрением передовых технологий в практическое здравоохранение и созданием новых центров.

Также обсуждались проблемы детской травматологии и ортопедии в регионах – начиная от подготовки и дефицита кадров и заканчивая вопросами ранней диагностики, лечения, реабилитации, диспансерного наблюдения и профилактики. Членкорреспондент РАН Сергей Виссарионов отметил, что на протяжении длительного времени эти проблемы не рассматривались на профильной комиссии и их обсуждение будет иметь важное значение для динамического развития данной специальности.

Профессор Александр Очкуренко рассказал о разработке и актуализации клинических рекомендаций (КР): «Выступать с докладом на эту тему было равносильно тому, что идёшь с голыми руками на амбразуру. Все вопросы, все обсуждения воспринимались в штыки и конструктивного диалога не получалось. Только в последнее время удалось создать команду единомышленников из всех НМИЦев, институтов и профильных кафедр, что позволило значительно ускорить подготовку новых КР и повысить их качество, включив разделы по периоперационному ведению пациентов с обязательным выполнением антибиотико и тромбопрофилактики. В этом огромная заслуга заместителя директора НМИЦ им. Н.Н.Приорова по качеству медицинской помощи и информационным технологиям профессора Елены Клейменовой и её сотрудников».

Чебоксары – Москва.