Алексей Карпухин: «Ортопедические операции стали доступным видом помощи»

О развитии службы в Чувашии рассказал главный внештатный травматолог-ортопед МЗиСР ЧР А.С. Карпухин, заведующий травматолого-ортопедическим отделением №2 ФГБУ ”Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования” МЗ РФ  (г. Чебоксары).

– Алексей Сергеевич, охарактеризуйте общую ситуацию с травмами и ортопедической патологией в Чувашской Республике. Насколько она отличается от ситуации в ПФО и в России?
– Травмы (в сумме с отравлениями и другими последствиями воздействия внешних причин) в структуре заболеваемости населения и Чувашии, и России стабильно занимают второе место. В 2014 г. в республике было зарегистрировано 132,7 тыс. травм и отравлений (107,1 на 1 тыс. населения). И хотя этот показатель ниже прошлогоднего на 2,4, в течение ряда лет он превышает статистику  ПФО (100,2, 2013 год) и РФ (92,7). Если рассматривать травматизм в возрастном аспекте, то у лиц молодого и трудоспособного возраста травмы приводят к смертельному исходу чаще, чем онкология и заболевания сердечно-сосудистой системы,  и являются так называемым убийцей №1.
Людей с патологиями суставно-мышечной системы, как приобретенными, так и врожденными, в Чувашии около 250 тысяч. Отмечу, что статистика заболеваемости в Чувашии (200,3 на 1 тыс. населения, данные 2012 года), выше чем в ПФО (154,7) и     России (133,5). Но это связано с хорошей работой по выявляемости, проводимой Федеральным центром травматологии, ортопедии и эндопротезирования (ФЦТОиЭ).  Только за 2011-2013 гг. число впервые выявленных случаев болезней костно-мышечной системы увеличилось на 14%.  
Если раньше порядка 55-60% наших пациентов были люди старше трудоспособного возраста, то теперь пациенты становятся более молодыми. Все чаще к нам приходят 40-45 летние с поражением суставов уже 3-4 степени, что раньше было достаточно редко. Это объяснимо – именно молодежь ведет более интенсивный образ жизни, чаще подвергается спортивным травмам, вследствие чего идет развитие патологий органов и суставов опорно-двигательного аппарата. Ортопедическая патология «пришла» и к школьникам. Как только начинаются статические нагрузки в школах, тут же начинаются искривления оси позвоночника, сначала – нарушения осанки, потом – сколиоз легкой степени и так далее. Поэтому у детей старшей возрастной группы (10-11 класс), заболеваемость опорно-двигательной системы, как правило, на 15-20% выше, чем у детей младших возрастных групп. Более того, уровень заболеваемости подростков болезнями костно-мышечной системы традиционно растет: по сравнению с 2011 г. в 2012 г. она увеличилась на 12,7%. 
– Какие заболевания лидируют?
– Среди травм лидируют бытовые – 7931,1 на 1 тыс. населения. В 2014 г. различные повреждения в быту получили 98,3 тыс. человек, из них 16,2% – дети. Среди взрослых бытовые травмы составили 82,9 на 1 тыс. населения, среди детей – 64,6 на 1 тыс. населения. Основными причинами бытового детского травматизма традиционно являются отсутствие надзора родителей за детьми, недостаток оборудованных мест для игр.
На втором месте – уличные травмы – 2020,9 на 1 тыс. населения. Уличным травмам дети подвержены в 2 раза больше, чем взрослые (39,5 и 15,4 соответственно).
На третьем месте – транспортные. На каждую тысячу населения республики приходится 1,9 транспортной травмы (в том числе  детского населения – 1,1).
Из патологий лидируют артрозы крупных, чаще всего коленных, и мелких суставов (60%), то есть артроз встречается у двух из трех пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата. Это может быть системным воспалением, как ревматоидный артрит, или же врожденным заболеванием сустава, как дисплазия или некроз больших трубчатых костей, который приводит к инвалидизации и, в последующем, необходимости замены сустава.
Второй большой раздел патологии опорно-двигательного аппарата – это костная онкология (15%) – поражение скелета опухолевым процессом, доброкачественным или злокачественным. Это  встречается почти у каждого седьмого пациента.
Третья группа патологии опорно-двигательного аппарата связана с последствиями травм, в том числе, неправильно сросшимися, годами не срастающимися или патологическими (из-за остеопороза или костных кист) переломами. Врачи называют остеопороз «тихим убийцей»: долгое время – порой до появления  первого перелома возникшего при небольшой травме – человек не подозревает о наличии у себя заболевания. Прогностическими, то есть значимыми для выявления этой патологии, являются переломы шейки бедренной кости, перелом плечевой лучевой кости в типичном месте, возникшие, например, при падении. А переломы позвонков могут произойти даже при подъеме тяжестей и тряске при езде. 
– В 2006 году Чувашия включилась в Национальный проект «Здоровье». Что было сделано в республике в сфере ортопедии и травматологии?
– Когда стартовал этот проект, эндопротезированием в Российской Федерации занимались единичные центры, которые выполняли в год менее 10% от необходимого количества операций по эндопротезированию суставов. Для того, чтобы увеличить доступность этой помощи, было принято решение о строительстве в регионах клиник по важнейшим направлениям, среди которых была и травматология-ортопедия. В результате в 2009 г. в Чебоксарах первым открылся один из трех российских  ФЦТОиЭ. 
В самом начале работы за день мы делали, в среднем, 10 операций, сегодня – 35-38, из них 1-2 – детям. Каждые 45-50 минут на операционный стол поступает новый пациент. На одного хирурга в год приходится около 400 операций. Это – колоссальная нагрузка и очень высокий показатель, который имеют даже не все мировые клиники. На сегодняшний день 70% операций, проводимых в  центре за год, – это эндопротезирование крупных и мелких суставов, 10% – операции на позвоночнике, около 20% – реконструктивно-пластические операции. Отмечу, что десятая часть операций проводится детям, 70% из которых с диагнозом детский церебральный паралич. Еще 10% операций – эндоскопические операции молодым людям, получившим спортивные травмы. 
Добавлю, что хорошо оснастить больницы специализированным оборудованием позволила Программа модернизации здравоохранения Чувашской Республики (на 2011-2012 годы). Так, в Городскую клиническую больницу №1 (ГКБ№1) поступило оборудование для артроскопии коленного сустава. С 2008 г. шла работа и по федеральной программе «Трассовая медицина»: были определены лечебные учреждения вблизи федеральных трасс, в чьи функции входит оказание помощи пострадавшим в ДТП, туда поступило специализированное оборудование, их специалисты прошли обучение. С этого года республика включилась в новую федеральную программу – по снижению смертности пострадавшим от ДТП. 
– А еще какие меры принимаются в республике? 
– Когда был достроен ФЦТОиЭ, в республике на уровне первичного звена началось целенаправленное выявление пациентов, страдающих заболеваниями суставов. В результате, у нас в регионе статистика заболеваемости стала в 2 раза выше, чем, например, у наших соседей – в Пензенской области или Марийской Республике. Но это не значит, что наше население больше подвержено артрозам. Просто выявляемость стала совершено другой, все эти люди попали в регистр, а через какое-то время прошли бесплатное лечение. 
В Чувашии завершилась реализация Республиканской целевой программы улучшения условий, охраны труда и здоровья работающих (на 2011-2013 гг.), благодаря чему в республике за последние 10 лет отмечается снижение уровня производственного травматизма в 1,9 раз. Эта программа пролонгирована до 2020 года.
– Каким образом организована работа тра­вматолого-ортопедической службы Чу­вашии?
– Оказание плановой  ортопедической помощи, а также скорой помощи при травмах  и острых состояниях сформировано по трехуровневой системе. На первом уровне оказания скорой помощи находятся травматологические пункты. В Чебоксарах  их три – в Больнице скорой медицинской помощи (БСМП), в ГКБ №1 и Республиканской детской клинической больнице (РДКБ), куда поступают дети со всей республики. В районах получившие травму взрослые должны обращаться в ЦРБ по месту жительства. На этом уровне выполняются простейшие  процедуры – диагностические (рентген) и лечебные (фиксация переломов).
На первом уровне «трассовой медицины» находятся  травмоцентры, наиболее приближенные к трассовым участкам. Их задача – диагностировать наиболее критичные состояния, купировать непосредственную угрозу жизни: остановка кровотечения, иммобилизация перелома. При наличии показаний пациент подготавливается для эвакуации в травмоцентр на более высокий уровень, а если это невозможно, то к пациенту специалисты высокого уровня прибывают по санавиации.
На первом уровне оказания плановой помощи находятся хирурги центральных районных и городских больниц. На этом уровне большую роль играет и терапевтическая служба, ведь именно терапевт определяет необходимость направления пациента на дальнейшее обследование при подозрении на такое грозное заболевание, как остеопороз. 
Второй уровень представлен учреждениями со специализированными  отделениями – Шумерлинским и Канашским межрайонными территориальными центрами, а также ЦРБ Ядринского, Батыревского, Чебоксарского  районов, а также Новочебоксарская городская больница и ГКБ №1. Сюда поступают травмированные пациенты, если им необходима более квалифицированная помощь травматологов-ортопедов, а также пациенты с острыми состояниями опорно-двигательной системы.  
На III уровне оказания травматолого-ортопедической помощи находятся БСМП, РКБ и РДКБ. Эти больницы располагают всем спектром диагностического оборудования и всеми оперативными пособиями для оказания помощи больным самого тяжелого типа. Больницы имеют квалифицированный кадровый потенциал, а поскольку они являются многопрофильными, здесь сосредоточены врачи смежных специальностей, которые могут потребоваться для оказании помощи пострадавшим при ДТП. Ведь у пациентов бывает необходимо диагностировать черепно-мозговую травму или повреждение позвоночника, спинного мозга, при повреждении грудной клетки может потребоваться торакальный хирург, а если это будет патология брюшной полости - абдоминальный хирург.
При выявлении онкологического заболевания травматологического или ортопедического профиля лечение и наблюдение больного может осуществляться в Республиканском клиническом онкологическом диспансере. 
Учреждением III уровня является и ФЦТОиЭ. Центр способен решать широкий круг вопросов по диагностике и лечению заболеваний опорно-двигательной системы, как у взрослых пациентов, так и детей (работает стационарное отделение на 15 мест).  Кроме того, ФЦТОиЭ является одним из двух в Чувашии центров диагностики остеопороза, здесь функционирует два остеоденситометра. Еще один аппарат находится в Республиканском эндокринологическом диспансере. Эти центры ведут общий регистр больных остеопорозом. 
- Каким образом главный специалист министерства координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии? 
- Основная задача внештатного специалиста – повышать эффективность диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательной системы, внедрять в практику новые методы исследований и лечения, а также обеспечивать тесное взаимодействие с другими диагностическими службами и клиническими подразделениями для повышения качества лечения. Главный специалист принимает отчеты врачей-специалистов, анализирует состояние и качество службы в республике, дает экспертную оценку работе врачей травматологов-ортопедов лечебно-профилактических учреждений, а также участвует в проведении аттестации врачей и средних медицинских работников. 
Усовершествованию специалистов способствуют и регулярные заседания общества травматологов-ортопедов, мастер-классы ведущих российских и зарубежных хирургов, которые поводятся на базе ФЦТОиЭ, «Школы остеосинтеза», а также участие в работе международных и национальных конгрессов, симпозиумов, конференций, проходящих как в Чувашии, так и за пределами республики. 
– Как соблюдаются стандарты лечения? На что может рассчитывать профильный больной?
– Операции ортопедического профиля стали доступным видом помощи, они проводятся по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Сегодня мы выполняем весь спектр операций на костно-суставной системе. Выработанные современные организационные технологии (маршрутизация пациентов, планирование поступления, операции в день поступления или на следующий день, послеоперационная реабилитация), информационная поддержка, соблюдение стандартов медицинской помощи, позволяют наиболее эффективно использовать ресурсы и поддерживать качество оказываемой медицинской помощи на высоком уровне.
– Какие новые методы исследования и лечения заболеваний были внедрены в Чувашии? Какова эффективность этих методик?
– У нас появилось много современных методов исследования (компьютерные и магнитно-резонансные томографы), благодаря которым улучшилась диагностика, позволяющая установить заболевание сустава даже до проявления симптомов.
Операции с использованием оборудования для артроскопии коленного сустава освоены сегодня и хирургами ГКБ №1. Если раньше для того, чтобы удалить поврежденную часть мениска, приходилось вскрывать коленный сустав и делать разрез до 5-6 см, то сейчас хирурги все манипуляции осуществляют через два прокола в полость сустава размером не более 5 мм. К преимуществам артроскопии относится и короткий период реабилитации: на следующий день после операции пациент начинает наступать на ногу. 
В ФЦТОиЭ проводятся редкие виды оперативного вмешательства, такие, как эндопротезирование локтевого, плечевого, лучезапястного, голеностопного суставов. У нас проводятся теперь и корригирующие операции детям при сколиотических деформациях позвоночника. Кроме того, наш Центр, первым из российских, принялся осваивать европейское ноу-хау – метод ревизионных операций в случае неприжившегося нового сустава. 
– Какого рода высокотехнологичную ортопедическую медицинскую помощь оказывают пациентам в Чувашии?
– В ФЦТОиЭ внедрены и успешно применяются современные технологии оперативного лечения ортопедической патологии:  эндопротезирование крупных суставов с максимальным сохранением костной ткани (поверхностное протезирование тазобедренного сустава, одномыщелковое и двуотдельное протезирование коленного сустава), коленного сустава – с использованием компьютерной навигационной системы. Мы проводим все виды высокотехнологичных операций в травматологии и ортопедии. Если в 2005 г. мы могли направить на эндопротезирование в год не более 100 пациентов со всей нашей республики, то на сегодняшний день мы на месте пролечили уже более 30,5 тысяч пациентов, из них более 10,5 тысяч – жители Чувашии. В нашей республике на сегодняшний день – европейская потребность в эндопротезировании. И если в целом по стране в эндопротезировании нуждаются приблизительно 27-28 пациентов из тысячи, то у нас – 7-8 человек. То есть за 6 лет работы ФЦТОиЭ практически «закрыл» всю очередь. Теперь 80% пациентов Центра – жители иных регионов нашей большой страны.
– Какие еще есть достижения в оказании помощи больным?
– Видимый эффект дала и работа по совершенствованию оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП. Оснащение лечебных учреждений, привлечение квалифицированных кадров привело к тому, что количество погибших от ДТП уменьшилось. Если в 2010 г. их было 288, то в 2014 г. – 242 человека (меньше на 17%). 
Уровень производственного травматизма в Чувашии второй год составляет 1,1 на 1000 работающих и остается одним из самых низких в России (1,7) и Приволжском федеральном округе (1,6), уступая лишь Республике Татарстан, Пензенской и Саратовской областям.
– Входит ли осмотр травматолога-ортопеда в диспансеризацию? Каковы результаты обследований?
– Обязательно входит в программу детских медосмотров. Для диагностики врожденной патологии суставов каждый новорожденный должен быть осмотрен травматологом-ортопедом. Молодым родителям необходимо соблюдать так называемые декретированные сроки – возраст, когда ребенка необходимо показать тем или иным специалистам. Для ортопедов очень важно, чтобы ребенка показали именно в первый месяц жизни, не позже и не раньше, потому что в это время делаются замеры суставов. Если мы видим какую-то патологию, то повторный осмотр должен состояться через два месяца. Если за это время развитие суставов будет отставать от нормы, то уже можно начинать консервативное лечение. Зато в последующем ребенок избежит оперативного лечения. Далее ортопед обязательно осматривает ребенка в 7, 10, 15-17 лет. Отмечу, что в 2014 г. результаты профилактических осмотров выявили патологию костно-мышечной системы в 8,4% случаях. 
В диспансеризацию взрослых осмотр травматолога-ортопеда не входит. Но, тем не менее, денситометрию (исследование минеральной плотности костной ткани)   ежегодно в Чувашии проходят более 2 тысяч человек старше 50 лет. Остеопороз был выявлен более чем у трети обследованных, из них у каждого второго – остеопороз с переломами. 
– Каковы факторы риска  развития патологии опорно-двигательной системы и их профилактика?
– Остеопорозу подвержены женщины старше 50 лет (мужчины – после 65 лет), когда начинается вымывание кальция из костей и повышается риск переломов. Перешагнувшие этот возраст хотя бы раз в год должны провериться. Как минимум – сдать анализ крови (на содержание кальция) и проконсультироваться у своего терапевта. На базе ФЦТОиЭ и РЭД работают Школы остеопороза, где пациентов информируют о личных рисках и о том, как их избежать, к примеру, как создать безопасную среду, не приводящую к лишним травмам (ликвидировать факторы, способствующие падению – плохое освещение, загроможденные проходы, не зафиксированные к полу ковры, неудобную обувь) и следить, чтобы в рационе было достаточно кальцийсодержащих продуктов (оливковое масло, молочные продукты, рыба, яйца).
Развитию патологии способствуют длительные однотипные движения, увеличивающие  нагрузку на сустав, и малоподвижный образ жизни. От замедленного кровообращения страдает не только кожа, но и кости, так как питание они получают из окружающих тканей.  Из-за гиподинамии гораздо раньше начинается и вымывание кальция из костей. Для скелета нужен полноценный объем двигательной активности. Особенно полезны ходьба и плавание. Уделяйте им хотя бы час каждый день, и риск артроза уменьшится. 
Очень важно следить за своей массой тела и соблюдать режим питания, ведь каждый килограмм веса тела добавляет пять килограммов нагрузки на суставы коленей. Ученые подсчитали, что у женщин, страдающих ожирением, артроз коленных суставов развивается в четыре раза чаще и протекает тяжелее. Мы даже не беремся за оперативное лечение, когда индекс массы тела свыше 40 (индекс ожирения).
Кроме того, состояние суставов ног, позвоночника прямо зависит от того, какую обувь мы носим, причем с раннего детства. Каждому возрасту – своя обувь, но она ни в коем случае не должна быть на плоской подошве. В детском возрасте нельзя  носить обувь без задника и без набойки. В юношеском возрасте не следует торопиться встать на высокий каблук, тем более шпильку. Очень важно иметь сменную обувь, не надо целый день ходить только на высоком каблуке. К концу рабочего дня ноги устают,  и  травматологам-ортопедам хорошо известно, что именно вечером люди чаще «подворачивают» ноги. 
– О лечении травм существует множество разных мифов. Какие из них вы можете опровергнуть или подтвердить?
– До сих пор многие считают, что болезни опорно-двигательного аппарата эффективней лечить у бабушек-знахарок или костоправов. А у них, как правило, вся патология сводится к одному заболеванию – вывих. А результат лечения – и вовсе непрогнозируемый. Поэтому лечить любую патологию необходимо только у специалиста!

Подготовили Н. Володина и Е. Кириллова.

Дата публикации: 29.07.15

Источник публикации: "Медицинский вестник"